Η Ψυχική Υγεία των Ασθενών με Μυοσκελετικά Σύνδρομα

Κρεμαστινού Φανή & Βενέτη Βασιλική
Κλινική Πόνου, Αναισθησιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο».

Σκοπός. Η μελέτη της ψυχικής υγείας των ασθενών με μυοσκελετικά σύνδρομα διάρκειας λιγότερο και περισσότερο των 6 μηνών που αντιμετωπίστηκαν στην Κλινική Πόνου.
Υλικό και Μέθοδος. Εβδομήντα τέσσερις ασθενείς, άντρες και γυναίκες, από 31 ως 88 ετών, που έπασχαν από μυοσκελετικά σύνδρομα, δέχτηκαν να εξεταστούν από ψυχολόγο και να συμμετάσχουν στην έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Κλινική Πόνου από το Νοέμβριο 2005 ως το Μάιο 2006.
Κατεγράφησαν το είδος της νόσου, η χρονιότητα και η ένταση (βάσει κλίμακας VAS 0-10). Εκτιμήθηκε η επίδραση της χρονιότητας του πόνου στην ψυχική υγεία των ασθενών βάσει των διαγνωστικών κριτηρίων του DSM-IV-TR (κανονική διάθεση, καθημερινό άγχος, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, μείζων καταθλιπτική διαταραχή, καταθλιπτική διαταραχή προσδιοριζόμενη από την χρονιότητα των μυοσκελετικών συνδρόμων, αυτοκτονικός ιδεασμός).
Αποτελέσματα. Οι ασθενείς με μυοσκελετικά σύνδρομα πλέον των 6 μηνών πληρούσαν τα κριτήρια διάγνωσης της καταθλιπτικής διαταραχής προσδιοριζόμενης από την χρονιότητα των μυοσκελετικών συνδρόμων.
Συμπεράσματα. Οι ασθενείς που υποφέρουν από χρόνια μυοσκελετικά σύνδρομα εμφανίζουν μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης καταθλιπτικής διαταραχής γιατί η χρονιότητα του πόνου επηρεάζει αρνητικά την διάθεση, μειώνει την ποιότητα ζωής, αφαιρεί την ικανότητα ελέγχου των καθημερινών και κοινωνικών δραστηριοτήτων, μειώνει την πνευματική και σωματική λειτουργία τους.

Κοινωνική Φοβία

Η Κοινωνική Φοβία συναντάτε στην ομάδα των Αγχωδών Διαταραχών σύμφωνα με τη κατηγοροποίηση των ψυχικών διαταραχών του DSM-IV-TR. Στα πλαίσια της διαταραχής, ο άνθρωπος φοβάται ότι θα γίνει το κέντρο του ενδιαφέροντος και της κριτικής αφού θεωρεί ότι το περιβάλλον του παρατηρεί και σχολιάζει αρνητικά τη συμπεριφορά, τις κινήσεις ή τα λόγια του προκαλώντας σε εκείνο ντροπή και άγχος

Τα Ψυχολογικά Συμπτώματα της Κοινωνικής Φοβίας
Το άτομο που υποφέρει από κοινωνική φοβία βιώνει έντονο άγχος όταν καλείται να ανταποκριθεί σε κοινωνικές περιστάσεις, αισθάνεται θλίψη και μοναξιά, απομονώνεται από το περιβάλλον του. Χαρακτηρίζεται από χαμηλή αυτοεκτίμηση σχηματίζοντας αρνητική εικόνα για τον εαυτό του. Ενώ, ο τρόπος σκέψης του είναι αρνητικός και δυσλειτουργικός.

Τα Σωματικά Συμπτώματα της Κοινωνικής Φοβίας

Συνεπώς, κάθε φορά που το άτομο εκτίθεται κοινωνικά εκδηλώνει συγκεκριμένες σωματικές αντιδράσεις όπως το κοκκίνισμα του προσώπου, η ναυτία, ο εμετός, η συχνουρία, η ταχυκαρδία, η εφίδρωση, ο κόμπος στο λαιμό, οι κράμπες στο στομάχι και η αδυναμία ελέγχου της αναπνοής.
Σε κάποιες περιπτώσεις, τα σωματικά συμπτώματα είναι ιδιαίτερα έντονα και μπορούν να καταλήξουν σε κρίση πανικού.

300.23 Κοινωνική Φοβία (Κοινωνική Αγχώδης Διαταραχή)
Α. Έκδηλος και επίμονος φόβος του ατόμου μιας ή περισσοτέρων καταστάσεων, οι οποίες είναι είτε κοινωνικές είτε απαιτείται να ενεργήσει μπροστά σε κοινό και στις οποίες εκτίθεται σε αγνώστους ανθρώπους ή σε πιθανό εξονυχιστικό έλεγχο από άλλα άτομα. Το άτομο φοβάται ότι θα ενεργήσει με ένα τρόπο (η θα δείξει συμπτώματα άγχους)που θα το ταπεινώσει ή θα το φέρει σε αμηχανία. Σημείωση: Στα παιδιά πρέπει να υπάρχει απόδειξη της ικανότητας ανάλογων με την ηλικία κοινωνικών σχέσεων με οικεία πρόσωπα, ενώ το άγχος πρέπει να εμφανίζεται όταν βρίσκονται ανάμεσα σε συνομήλικους και όχι μόνο στη συναλλαγή τους με ενήλικες.

Β. Η έκθεση στη φοβική κοινωνική κατάσταση προκαλεί σχεδόν πάντα άγχος, το οποίο μπορεί να πάρει τη μορφή μιας καταστασιακά συνδεόμενης ή καταστασιακά εκλυόμενης Προσβολής Πανικού.
Σημείωση: Στα παιδιά το άγχος μπορεί να εκφράζεται με κλάματα, νευρικότητα, ακινητοποίηση, ή αποφυγή κοινωνικών καταστάσεων με αγνώστους ανθρώπους.

Γ. Το άτομο αναγνωρίζει ότι ο φόβος είναι υπερβολικός ή παράλογος. Σημείωση: Στα παιδιά αυτό το στοιχείο μπορεί να απουσιάζει.
Δ. Οι φοβικές καταστάσεις αποφεύγονται ή αλλιώς υπομένονται με έντονο άγχος ή ενόχληση.
Ε. Η αποφυγή, η αγχώδης προσμονή ή η ενόχληση που συνδέονται με τις φοβικές καταστάσεις παρεμποδίζουν σημαντικά τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες ή σχέσεις ή υπάρχει έκδηλη ενόχληση για την ύπαρξη της φοβίας.
ΣΤ. Σε άτομα νεότερα των 18 ετών, η διάρκεια είναι τουλάχιστον 6 μήνες.
Ζ. Ο φόβος ή η αποφυγή δεν οφείλονται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας (πχ ουσία κατάχρησης, φάρμακα) ή σε γενική σωματική κατάσταση και δεν εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή (πχ Διαταραχή Πανικού Με ή Χωρίς Αγοραφοβία, Διαταραχή Άγχους Αποχωρισμού, Σωματοδυσμορφική Διαταραχή, μια Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή ή Σχιζοειδής Διαταραχή της Προσωπικότητας).
Η. Αν είναι παρούσα μια γενική σωματική κατάσταση ή άλλη ψυχική διαταραχή, ο φόβος του κριτηρίου Α είναι άσχετοςμε αυτήν πχ ο φόβος δεν προέρχεται από Τραυλισμό, από τον τρόμο σε νόσο Parkinson ή από εκδήλωση ανώμαλης διατροφικής συμπεριφοράς σε Ψυχογενή Ανορεξία ή Ψυχογενή Βουλιμία.

Προσδιορίστε αν:
Γενικευμένη: αν οι φόβοι περιλαμβάνουν τις περισσότερες κοινωνικές καταστάσεις (πχ να αρχίζει να διατηρεί συζητήσεις, να συμμετέχει σε μικρές ομάδες, να βγαίνει ραντεβού, να συνομιλεί με πρόσωπα κύρους, να πηγαίνει σε πάρτυ).
Σημείωση: Λάβετε υπ’ όψη την επιπρόσθετη διάγνωση της Αποφευκτικής Διαταραχής της Προσωπικότητας.

Η Συχνότητα Εμφανίσης της Διαταραχής

Έχει αποδειχτεί ερευνητικά ότι το 3% με 13% του συνολικού πληθυσμού θα εκδηλώσει κοινωνική φοβία κάποια στιγμή στη ζωή του. Η πιθανότητα πυροδότησης εξαρτάται από τη δομή της προσωπικότητας του ανθρώπου, τις καταστάσεις που βιώνει και φυσικά την ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης. Η διαταραχή εκδηλώνεται μεταξύ 5 και 13 ετών. Συναντάτε όμως και μετά την ηλικία των 25 ετών.

Οι Αιτίες Εκδήλωσης της Κοινωνικής Φοβίας

Τραυματικά γεγονότα. Το άτομο σκέφτηκε ή παρατήρησε ότι οι άλλοι φέρονται υποτιμητικά σε αυτό κατά τη διάρκεια μιας δραστηριότητας με αποτέλεσμα να αξιολόγησε ως αρνητική την εμπειρία και έκτοτε να αποφεύγει παρόμοιες καταστάσεις.

Μίμηση προτύπων. Το άτομο έμαθε να φοβάται ορισμένες καταστάσεις παρατηρώντας τις αντιδράσεις και υιοθετώντας τις αντιλήψεις άλλων προσώπων κυρίως εκείνων που θεωρεί σημαντικά στη ζωή του.

Ο Φαύλος Κύκλος Της Κοινωνικής Φοβίας
Η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεωρία υποστήριζει ότι ο τρόπος σκέψης επηρεάζει το συναίσθημα και τη συμπεριφορά μας. Άρα ο αρνητικός τρόπος σκέψης ευθύνεται τόσο για τα αρνητικά συναισθήματα όσο και για τις προβληματικές συμπεριφορές μας. Στη Κοινωνική Φοβία, ο άνθρωπος υιοθετεί ένα συγκεκριμένο αρνητικό τρόπο σκέψης, το φαύλο κύκλο της διαταραχής, ο οποίος είναι ικανός να ενισχύσει την εμφάνιση των σωματικών συμπτωμάτων άρα και την ανάλογη συμπεριφορά. Πιο συγκεκριμένα, ο άνθρωπος αντιλαμβάνεται λανθασμένα τις σωματικές αντιδράσεις του ενισχύοντας την έκκριση αδρεναλίνης στο σώμα του. Η έκκριση ανδρεναλίνης με τη σειρά της δυναμώνει την ένταση των σωματικών συμπτωμάτων και την πεποίθηση του ατόμου ότι οι άλλοι θα άντιληφθούν το άγχος του.

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία της Κοινωνικής Φοβίας
Η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία συμβάλει αποτελεσματικά στον έλεγχο της Κοινωνικής Φοβίας. Ο θεραπευτής θα συνεργαστεί με τον θεραπευόμενο ώστε να αγγίξουν το επιθυμητό στόχο μέσα από τα ακόλουθα επεμβατικά στάδια.

Εδραίωση της σχέσης και συμμαχίας, εξήγηση του σκεπτικού της θεραπείας.

Εισαγωγή & εξοικείωση με τη διαταραχή. Αναφορά στη συχνότητα, τα συμπτώματα, τις αιτίες, την ψυχοθεραπευτική/ φαρμακευτική θεραπεία της κοινωνικής φοβίας.

Ιεράρχηση στόχων. Ο θεραπευόμενος αναφέρει την σειρά των θεμάτων που θέλει να σχολιάσει στην θεραπευτική διαδικασία.

Συμπεριφορικοί χειρισμοί. Αποσκοπούν στην απόκτηση νέων δεξιότητων με τις οποίες ο θεραπευόμενος θα υιοθετήσει την επιθυμητή συμπεριφορά ώστε αντιμετωπίσει πιο αποτελεσματικά τις κοινωνικές καταστάσεις. Οι τεχνικές που εφαρμόζονται στη θεραπεία της κοινωνικής φοβίας είναι η διαφραγματική αναπνοή, η απόσπαση προσοχής, η συστηματική απευαισθητοποίηση και η έκθεση στις δύσκολες κοινωνικές καταστάσεις του θεραπευόμενου.

Γνωσιακή αναδόμηση. Ο θεραπευτής εφαρμόζοντας τα ημερολόγια των δυσλειτουργικών σκέψεων θα εντοπίσει τα δυσλειτουργικά σχήματα και τον αρνητικό τρόπο σκέψης του θεραπευόμενου. Ο θεραπευόμενος θα αντικαταστήσει τον λανθασμένο τρόπο σκέψης του με περισσότερο ρεαλιστικό, θα βελτιώσει τη διάθεση του και θα γίνει περισσότερο λειτουργικός στην καθημερινότητα του.

Επιτήρηση της προόδου και διαρκής αξιολόγηση των επιδιωκόμενων συμπεριφορών.

Τερματισμός. Έμφαση στην απόκτηση και την μελλοντική εφαρμογή των δεξιοτήτων. Εισαγωγή στις αναμνηστικές συνεδρίες.

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια

Διαταραχή Μετά Από Ψυχοτραυματικό Στρες

Αγχώδης διαταραχή η οποία εμφανίζεται σε άτομα που βίωσαν, είδαν ή άκουσαν ένα τραυματικό γεγονός να συμβαίνει. Το άτομο κατανόησε το γεγονός ως ιδιαίτερα απειλητικό για τη ζωή του ή τους άλλους με αποτέλεσμα να αισθανθεί έντονο φόβο, τρόμο και αδυναμία να ανταποκριθεί. Η διαταραχή του ψυχοτραυματικού στρες εμφανίστηκε μετά τον πόλεμο του Βιετνάμ και αποτελεί χαρακτηριστική διαταραχή των πολεμιστών που συμμετείχαν σε αυτό.

Τα Τραυματικά Γεγονότα
Τα γεγονότα που μπορούν να χαρακτηριστούν ως τραυματικά είναι οι φυσικές καταστροφές πχ σεισμοί, πυρκαγιές, πλημμύρες, οι καταστροφές που προκαλούνται από τον άνθρωπο πχ βίαιες επιθέσεις, σεξουαλική κακοποίηση, βιασμός, τρομοκρατικές επιθέσεις, βασανιστήρια, πόλεμος, πολιτική βία, τα ατυχήματα πχ αυτοκινητικά, αεροπορικά, ναυάγια και η διάγνωση θανατηφόρας ασθένειας ή ο ξαφνικός θάνατος οικείου προσώπου.

309.81 Διαταραχή Μετά Από Ψυχοτραυματικό Στρες (DSM-IV-TR)
Α. Το άτομο έχει εκτεθεί σε ένα τραυματικό γεγονός, στο οποίο ήταν παρόντα αμφότερα τα ακόλουθα:
1. το άτομο βίωσε, ήταν μάρτυρας, ή βρέθηκε αντιμέτωπο με ένα γεγονός (ή γεγονότα), στο οποίο (ή στα οποία) υπήρξε πραγματικός ή επαπειλούμενος θάνατος ή σοβαρός τραυματισμός, η απειλή της σωματικής ακεραιτότητας του ευατού ή άλλων
2. η απάντηση του ατόμου περιελάμβανε έντονο φόβο, αίσθημα αβοήθητου ή τρόμο

Β. Το τραυματικό γεγονός αναβιώνετε επίμονα με έναν (ή περισσότερους) από τους ακόλουθος τρόπους:
1. επαναλαμβανόμενες και παρείσακτες ενοχλητικές ανακλήσεις του γεγονότος, στις οποίες περιλαμβάνονται εικόνες, σκέψεις ή αντιλήψεις
Σημείωση: Στα μικρά απιδιά είναι δυνατό να υπάρχουν επαναληπτικά παιχνίδια, στα οποία εκφράζονται θέματα ή πλευρές του τραύματος
2. επανειλημμένα ενοχλητικά όνειρα του γεγονότος
Σημείωση: Στα παιδιά είναι δυνατό να υπάρχουν όνειρα που προκαλούν φόβο χωρίς αναγνωρίσιμο περιεχόμενο
3. το άτομο ενεργεί ή αισθάνεται σαν να ξανασυμβαίνει το τραυματικό γεγονός (περιλαμβάνεται μια αίσθηση αναβίωσης της εμπειρίας, παραισθήσεις, ψευδαισθήσεις και αποσυνδετικά επεισόδια αναβιώσεων, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που συμβαίνουν σε εγρήγορση ή σε κατάσταση τοξίκωσης).
Σημείωση: Στα μικρά παιδιά είναι δυνατό να υπάρχουν αναπαραστάσεις ειδικές του τραύματος
4. έντονη ψυχολογική ενόχληση κατά την έκθεση σε εσωτερικές ή εξωτερικές νύξεις που συμβολίζουν ή μοιάζουν με κάποια πλευρά του τραυματικού γεγονότος
5. σωματικά αντίδραση κατά την έκθεση σε εσωτερικές ή εξωτερικές νύξεις που συμβολίζουν ή μοιάζουν με κάποια πλευρά του τραυματικού γεγονότος

Γ. Επίμονη αποφυγή ερεθισμάτων συνδεόμενων με το τραύμα και παράλυση της γενικής απαντητικότητας (η οποία δεν υπήρχε πριν τα τραύμα), όπως φαίνεται από τρία (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα:
1. προσπάθειες να αποφύγει σκέψεις, αισθήματα ή συζητήσεις που συνδέονται με το τραύμα
2. προσπάθειες να αποφύγει δραστηριότητες, τόπους ή ανθρώπους που προκαλούν ανακλήσεις του τραύματος
3. ανικανότητα να ανακαλέσει μια σημαντικά πλευρά του τραύματος
4. σαφής μείωση του ενδιαφέροντος ή της συμμετοχής σε σημαντικές δραστηριότητες
5. αίσθημα απομάκρυνσης ή αποξένωσης από τους άλλους
6. περιορισμένο εύρος του συναισθήματος πχ αδυναμία του ατόμου να έχει αισθήματα αγάπης
7. αίσθηση σμίκρυνσης του μέλλοντος πχ το άτομο δεν προσδοκά ότι θα σταδιοδρομήσει επαγγελματικά, ότι θα παντρευτεί, ότι θα έχει παιδιά ή ότι η ζωή του θα έχει φυσιολογική διάκρεια

Δ. Επίμονα συμπτώματα αυξημένης διεγερσιμότητας (τα οποία δεν υπήρχαν πριν το τραύμα) όπως φαίνεται από δύο (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα:
1. δυσκολία επέλευσης ή διατήρησης του ύπνου
2. ευερεθιστότητα ή εκρήξεις θυμού
3. δυσκολία συγκέντρωσης
4. υπερεπαγρύπνηση
5. υπερβολική απάντηση στο ξάφνιασμα

Ε. Η διάρκεια της διαταραχής (συμπτώματα των Κριτηρίων Β, Γ και Δ) είναι μεγαλύτερη από ένα μήνα

ΣΤ. Η διαταραχή προκαλεί κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση των κοινωνικών, επαγγελματικών ή άλλων σημαντικών περιοχών της λειτουργικότητας.

Προσδιορίστε αν:
Οξεία: αν η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι μικρότερη από 3 μήνες
Χρόνια: αν η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 3 μήνες ή περισσότερο
Προσδιορίστε αν:
Με καθυστερημένη έναρξη: αν η έναρξη των συμπτωμάτων είναι τουλάχιστον 6 μήνες μετά την παρουσία του στρεσογονου παράγοντα

Οι Παράγοντες που Ενισχύουν την Ανάπτυξη της Διαταραχής Μετά Από Ψυχοτραμαυτικό Στρες
Ηλικία πχ παιδιά και ηλικιωμένοι, προηγούμενα τραυματικά γεγονότα, πρόσφατες αλλαγές στην ζωή του ατόμου πχ απώλεια εργασίας, ψυχιατρικά προβλήματα, σωματικές ασθένειες.
Επαναλαμβανόμενες τραυματικές εμπειρίες που σχετίζονται με απειλή και τραυματισμό, απώλεια οικείου προσώπου εξαιτίας τραυματικού γεγονότος, η μη ρεαλιστική αντίληψη του άτομου για την προσωπική του ευθύνη.
Η ένταση των αντιδράσεων του ατόμου μετά από το τραυματικό γεγονός, ο τρόπος αντιμετώπισης του προβλήματος, η κοινωνική υποστήριξη και βοήθεια.
Στα παιδιά, η λειτουργικότητα μετά από το τραυματικό γεγονός εξαρτάται από την συμπεριφορά και την ανησυχία των γονέων.

Η Συχνότητα Εμφάνισης της Διαταραχής
Το 3% ως 58% ατόμων που βιώσαν ένα τραυματικό γεγονός τείνουν να αναπτύξουν διαταραχή μετά από ψυχοτραυματικό στρες πχ βετεράνοι πολέμου, θύματα καταστροφών και εγκληματικών ενεργειών.
Ενώ έχει παρατηρηθεί ότι η διαταραχή μετά από ψυχοτραυματικό στρες συνυπάρχει με διαταραχή πανικού, αγοραφοβία, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, κοινωνική φοβία, καταθλιπτική διαταραχή.

Οδηγίες Αυτό-βοήθειας
Χαλαρώνουμε και δίνουμε στον ευατό μας την ευκαιρία να γιατρευτεί
Οργανώνουμε τον χρόνο μας και διατηρούμε ένα φυσιολογικό πρόγραμμα
Αποφεύγουμε την κατανάλωση αλκοόλ, τοξικών ουσιών και προσέχουμε την διατροφή μας
Συζητάμε να τους ανθρώπους που θα μας καταλάβουν και εκφράζουμε τα συναισθήματα μας
Ακούμε τα συναισθήματα μας και αφήνουμε τον ευατό μας να κατανοήσει την τραυματική εμπειρία
Συμμετέχουμε σε ευχάριστες δραστηριότητες
Αποφεύγομε τις αλλαγές για λίγο καιρό
Επαναλαμβάνουμε σκέψεις και όνειρα ώστε να εξασθενίσουν
Συζητάμε τις εμπειρίες μας με ανθρώπους που έχουν βιώσει ανάλογα γεγονότα ώστε να λάβουμε την απαραίτητη υποστήριξη
Αποκτούμε σταδιακά τον έλεγχο της ζωής μας

Οδηγίες Βοήθειας για το Άτομο που Βίωσε Τραυματικό Γεγονός
Να δίνουμε χρόνο σε εκείνον
Να υποστηρίζουμε και να ακούμε
Να είμαστε σίγουροι ότι έχει ξεπεράσει τον κίνδυνο
Να τον βοηθάμε στην καθημερινότητα του
Να μην νιώθουμε θυμό και στεναχώρια
Να εκφράζουμε την συμπαράσταση και την κατανόηση μας στην τραγωδία τους

Στα παιδιά:
Να διαθέτουμε τον χρόνο και την αγκαλιά μας
Να παίζουμε και να ζωγραφίζουμε μαζί τους ώστε εκείνα να εκφράσουν τα συναισθήματα τους μέσα από τις συγκεκριμένες δραστηριότητες
Να μιλάμε μαζί τους και να δίνουμε ειλικρινείς εξηγήσεις
Να δείχνουμε το ενδιαφέρον μας και να κατανοούμε τους φόβους τους
Να διατηρήσουμε ένα κανονικό πρόγραμμα διατροφής και ύπνου ώστε να αισθανθούν ασφάλεια

Η Επαγγελματική Βοήθεια
Όταν οι ενήλικες εμφανίζουν τα συμπτώματα πολύ καιρό και όταν τα παιδιά παρουσιάζουν θυμό, επιθετική συμπεριφορά, προβλήματα στο σχολείο, απόσυρση, υπερενασχόληση με το τραυματικό γεγονός, άγχος και συναισθηματικές δυσκολίες τότε είναι απαραίτητη η βοήθεια από έναν ειδικό θεραπευτή.

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία της Διαταραχής Μετά Από Ψυχοτραυματικό Στρες
Εδραίωση της σχέσης και συμμαχίας, εξήγηση του σκεπτικού της θεραπείας.

Εισαγωγή & εξοικείωση πάνω στη διαταραχή. Αναφορά στη συχνότητα, τα συμπτώματα, τις αιτίες την ψυχοθεραπευτική/ φαρμακευτική θεραπεία της διαταραχής μετά από ψυχοτραυματικό στρες, ενστάλαξη ελπίδας.

Στοχοθεσία των αλλαγών. Οι στόχοι της θεραπευτικής συνεργασίας.

Γνωσιακή αναδόμηση.
Με την εφαρμογή της Επαναδιήγησης, ο θεραπευόμενος διηγείται το τραυματικό γεγονός λεπτομερώς δίνοντας έμφαση στα γεγονότα, σκέψεις, συναισθήματα, συμπτώματα αντίδρασης στο στρες και στην εκπαίδευσης τι έκανε για να το ξεπεράσει.
Ημερολόγια δυσλειτουργικών σκέψεων, ο θεραπευτής και ο θεραπευόμενος συνεργάζονται προκειμένου να κατανοήσει τη σχέση μεταξύ σκέψεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών και να τα αντικαταστήσουν με περισσότερο λειτουργικά

Συμπεριφορικοί χειρισμοί.
Διαφραγματική αναπνοή & Χαλάρωση
Απόσπαση της προσοχής
Συστηματική έκθεση
Συστηματική απευαισθητοποίηση

Επιτήρηση της προόδου και διαρκής αξιολόγηση των επιδιωκόμενων συμπεριφορών

Τερματισμός.
Έμφαση στην απόκτηση και μελλοντική εφαρμογή των δεξιοτήτων & αναμνηστικές συνεδρίες

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια

« Η Γνωσιακή- Συμπεριφορική Θεραπεία της Διαταραχής Πανικού με Αγοραφοβία»

Διαταραχή Πανικού
Ως Διαταραχή Πανικού ορίζουμε την αγχώδη διαταραχή κατά την οποία το άτομο αισθάνεται άγχος και φόβο χωρίς να υπάρχει αντικειμενική αιτία.

Προσβολή πανικού DSM-IV-TR
Μία διακριτή περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας, κατά την οποία εμφανίστηκαν αιφνίδια και κορυφώθηκαν μέσα σε 10 λεπτά της ώρας τέσσερα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα:
1. Αίσθημα παλμών, καρδιά που «σφυροκοπά» ή επιτάχυνση του καρδιακού παλμού
2. Εφίδρωση
3. Τρεμούλα ή έντονος τρόμος
4. Αίσθημα λαχανιάσματος ή ασφυξίας
5. Αίσθημα πνιγμονής
6. Πόνος ή δυσφορία στο θώρακα
7. Ναυτία ή κοιλιακή ενόχληση
8. Αίσθημα ζάλης, αστάθειας ή τάση για λιποθυμία
9. Αποπραγματοποίηση (αισθήματα μη πραγματικού) ή αποπροσωποποίηση (ότι αποσπάται από τον ευατό)
10. Φόβος απώλειας του ελέγχου ή ότι θα τρελαθεί
11. Φόβος θανάτου
12. Παραισθήσεις (μούδιασμα ή μυρμηγκιάσματα)
13. Ρίγη ή αίσθημα ζέστης

Τα Ψυχολογικά Συμπτώματα
Το άτομο παρουσιάζει τάση φυγής από το συγκεκριμένο χώρο, φόβο ότι η κρίση θα συμβεί πάλι και αποφυγή των καταστάσεων ή των χώρων όπου εμφάνισε μια κρίση πανικού.

Ο Τρόπος Εκδήλωσης της Διαταραχής Πανικού
Σε απειλητικές καταστάσεις ενεργοποιούνται δύο βασικοί βιολογικοί μηχανισμοί, η φυγή ή η μάχη για την αντιμετώπιση του κινδύνου.
Ο εγκέφαλος κινητοποιεί το συμπαθητικό νευρικό σύστημα προκαλώντας έκκριση αδρεναλίνης, το άτομο αισθάνεται μια αίσθηση έξαψης.
Οι χτύποι της καρδιάς αυξάνονται για να τροφοδοτήσουν με οξυγόνο τους ιστούς.
Ο ρυθμός της αναπνοής γίνεται πιο έντονος για να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού σε οξυγόνο. Έτσι εμφανίζεται ζάλη, δύσπνοια και πόνος στο στήθος.
Οι κόρες των ματιών διαστέλλονται για να εντοπίσουν πιο εύκολα τον κίνδυνο.
Το πεπτικό σύστημα υπολειτουργεί για να παρέχει αίμα στους μυς και για αυτό παρουσιάζεται ναυτία.
Το μυϊκό σύστημα είναι διεγερμένο γιατί προετοιμάζει το άτομο για φυγή.
Οι σκέψεις είναι εστιασμένες στη διερεύνηση του κινδύνου. Μέσα
από αυτή την διαδικασία, το άτομο αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τον κίνδυνο.
Όταν η διαδικασία αντιμετώπισης του κινδύνου ενεργοποιείται σε καταστάσεις που δεν είναι απειλητικές αλλά το άτομο αντιλαμβάνεται ότι είναι, τα συμπτώματα που εμφανίζονται προκαλούν δυσφορία και οδηγούν σε κρίση πανικού εξαιτίας του φόβου που βιώνει το άτομο. Ο φόβος θέτει σε λειτουργία την διαδικασία αντιμετώπισης του κινδύνου με αποτέλεσμα τα σωματικά συμπτώματα να αυξάνονται και να προκαλείται στο άτομο η σκέψη ότι θα του συμβεί κάτι κακό. Έτσι αρχίζει ο φαύλος κύκλος που προκαλεί και συντηρεί τις κρίσεις πανικού.

Η Συχνότητα Εμφάνισης
Η Διαταραχή Πανικού εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες. Οι κρίσεις ξεκινούν σε διάφορες ηλικίες αλλά είναι περισσότερο συνηθισμένες από τα 18 ως τα 35 ετών. Ενώ σημειώνονται ακόμα και στην παιδική ηλικία ή μετά από τα 45 έτη.
Οι κρίσεις πανικού εκδηλώνονται ύστερα από πιεστικές και αγχωτικές καταστάσεις, είναι χρόνιες με υφέσεις και εξάρσεις. Σε πολλές περιπτώσεις συνοδεύονται με συνεχής και βαριά συμπτωματολογία.

Αγοραφοβία (DSM-IV-TR)
Α. Άγχος του ατόμου όταν βρίσκεται σε μέρη ή καταστάσεις από όπου η φυγή μπορεί να είναι δύσκολη (ή να προκαλεί αμηχανία) ή μπορεί να μην υπάρχει διαθέσιμη βοήθεια σε περίπτωση που έχει μια απροσδόκητη ή ελκυόμενη από την κατάσταση προσβολή πανικού ή συμπτώματα τύπου πανικού. Οι φόβοι του αγοραφοβικού κατά κανόνα αφορούν ομάδες καταστάσεων, στις οποίες περιλαμβάνονται το να είναι μόνος έξω από το σπίτι, να είναι σε πλήθος ή να στέκεται σε ουρά, να βρίσκεται πάνω σε γέφυρα και να ταξιδεύει με λεωφορείο, τραίνο ή αυτοκίνητο
Σημείωση: Λάβετε υπόψη τη διάγνωση της Ειδικής Φοβίας, αν η αποφυγή περιορίζεται σε μια ή λίγες μόνο ειδικές καταστάσεις ή της Κοινωνικής Φοβίας αν η αποφυγή περιορίζεται σε κοινωνικές καταστάσεις.

Β. Οι καταστάσεις αποφεύγονται (πχ περιορίζονται τα ταξίδια) ή αλλιώς υπομένονται με έκδηλη ενόχληση ή με άγχος ότι θα εμφανιστεί Προσβολή Πανικού ή συμπτώματα τύπου πανικού, ή απαιτείται παρουσία συνοδού προσώπου.

Γ. Το άγχος ή η φυσική αποφυγή δεν εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή, όπως Κοινωνική Φοβία (πχ αποφυγή που περιορίζεται σε κοινωνικές καταστάσεις εξαιτίας του φόβου της αμηχανίας), Ειδικά Φοβία (πχ αποφυγή που περιορίζεται σε μία μόνο κατάσταση, όπως οι ανελκυστήρες) Ιδεοψυχαναγκαστικά Διαταραχή (πχ αποφυγή βρώμικων αντικειμένων σε άτομο με ιδεοληψία σχετικά με μόλυνση), Διαταραχή Μετά από Τραυματικό Στρες (πχ αποφυγή ερεθισμάτων συνδεομένων με βαρύ στρεσογόνο παράγοντα) ή Διαταραχή Άγχους Αποχωρισμού (πχ αποφυγή απομάκρυνσης από το σπίτι ή από συγγενικό πρόσωπο)

Η Διαταραχή Πανικού με Αγοαραφοβία (DSM-IV-TR)
Τα άτομα που εμφανίζουν κρίσεις πανικού είναι πιθανό να περιορίσουν τις δραστηριότητες και να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους φοβούμενοι ότι θα εμφανίσουν μια ακόμα κρίση πανικού.
Η αγοραφοβία σχετίζεται με τον πανικό. Τα άτομα που παθαίνουν κρίσεις πανικού συνδέουν την εμφάνιση της κρίσης με το χώρο που εκδήλωσαν τα συμπτώματα με αποτέλεσμα να αποφεύγουν εκείνο το μέρος όπως και άλλα με κοινά σημεία.
Η αγοραφοβία εμφανίζεται μέσα στο πρώτο έτος από την πυροδότηση της πρώτης κρίσης πανικού. Ορισμένες φορές, η αγοραφοβία μπορεί να συντηρείται ακόμα και αν δεν υπάρχουν κρίσεις πανικού ή να υποχωρεί ταυτόχρονα με τις κρίσεις.
Η λειτουργικότητα των ατόμων περιορίζεται και είναι σύνηθες να ενισχύονται συναισθήματα που παραπέμπουν σε συμπτώματα καταθλιπτικής διαταραχής.

300.21 Διαταραχή Πανικού Με Αγοραφοβία
Α. Αμφότερα τα 1 και 2 :
1. Επανειλημμένες απροσδόκητες Προσβολές Πανικού
2. Τουλάχιστον μία από τις προσβολές πανικού έχει ακολουθηθεί για ένα μήνα (ή περισσότερο) από ένα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα:
(α) επίμονη ανησυχία ότι θα υπάρξουν και άλλες προσβολές
(β) ανησυχία για τις επιπτώσεις της προσβολής ή τις συνέπειες της (π.χ. απώλεια ελέγχου, ότι θα υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, ότι θα τρελαθεί)
(γ) σημαντική αλλαγή της συμπεριφοράς που συνδέεται με τις προσβολές

Β. Παρουσία Αγοραφοβίας

Γ. Οι προσβολές πανικού δεν οφείλονται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας (π.χ. ουσία κατάχρησης, φάρμακα) ή σε γενική σωματική κατάσταση (π.χ. υπερθυροειδισμός)

Δ. Οι προσβολές πανικού δεν εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή, όπως Κοινωνική Φοβία (πχ αν εμφανίζεται με την έκθεση σε κοινωνικές φοβικές καταστάσεις), Ειδική Φοβία (πχ σε έκθεση σε ειδική φοβική κατάσταση), Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (πχ σε έκθεση σε βρώμικα αντικείμενα ατόμου με ιδεοληψία σχετική με μόλυνση), Διαταραχή Μετά από Τραυματικό Στρες (πχ σαν απάντηση σε ερεθίσματα συνδεόμενα με βαρύ στρεσογόνο παράγοντα) ή Διαταραχή Άγχους Αποχωρισμού (πχ σαν απάντηση στην απομάκρυνση από το σπίτι ή από συγγενικά πρόσωπα)

Η Φαρμακευτική Αντιμετώπιση της Διαταραχής Πανικού με Αγοραφοβία
Η φαρμακευτική αγωγή ενδείκνυται όταν το άτομο παρουσιάζει έντονη αποδιοργάνωση και προβλήματα στην λειτουργικότητα του εξαιτίας των συμπτωμάτων του έντονου άγχους.
Χορηγούνται αγχολυτικά φάρμακα πχ Hipnosedon, Lexotanil, Stedon, Tavor, Xanax. Επίσης, δίνονται αντικαταθλιπτικά φάρμακα πχ Efexor , Ladose, Remeron, Saroten, Seropram, Seroxat, Zoloft. Τόσο τα αγχολυτικά όσο και τα αντικαταθλιπτικά δεν προκαλούν σωματική εξάρτηση.

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία της Διαταραχής Πανικού με Αγοραφοβία
Εδραίωση της σχέσης και συμμαχίας, εξήγηση του σκεπτικού της θεραπείας.

Εισαγωγή & εξοικείωση πάνω στη διαταραχή. Αναφορά στη συχνότητα, τα συμπτώματα, τις αιτίες την ψυχοθεραπευτική/ φαρμακευτική θεραπεία της διαταραχής πανικού με αγοραφοβία, ενστάλαξη ελπίδας.

Στοχοθεσία των αλλαγών, οι προσδοκίες του θεραπευόμενου από την θεραπεία σχετικά με το πρόβλημα του

Αυτό-παρατήρηση & Απορύθμιση. Διερεύνηση των προσωπικών εξηγήσεων και ερμηνειών του πελάτη για το πρόβλημα

Γνωσιακή αναδόμηση.
Ημερολόγιο δυσλειτουργικών σκέψεων: Ο θεραπευτής συνεργάζεται με τον θεραπευόμενο ώστε αφού κατανοήσει τη σχέση μεταξύ σκέψεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών, να τα αντικαταστήσουν με περισσότερο λειτουργικά

Συμπεριφορικοί χειρισμοί.
Διαφραγματική αναπνοή & Χαλάρωση & Βιοανάδραση
Απόσπαση της προσοχής
Έκθεση σε μικροπανικούς με υπεραερισμό
Συστηματική έκθεση
Εργασία στο σπίτι.

Επιτήρηση της προόδου και διαρκής αξιολόγηση των επιδιωκόμενων συμπεριφορών

Τερματισμός.
Έμφαση στην απόκτηση και μελλοντική εφαρμογή των δεξιοτήτων & αναμνηστικές συνεδρίες

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια

Οι Ειδικές Φοβίες

Ως Φοβία ορίζουμε τον επίμονο και παράλογο φόβο για συγκεκριμένο αντικείμενο, χώρο ή κατάσταση. Το άτομο ενώ γνωρίζει ότι ο φόβος του είναι παράλογος αφού αντιλαμβάνεται ότι αντιδρά υπερβολικά και μη ρεαλιστικά, παρ όλα αυτά κάνει το καθετί για να αποφύγει εκείνο που φοβάται. Υιοθετεί δηλαδή μια συμπεριφορά αποφυγής απέναντι στο φοβικό αντικείμενο, χώρο ή κατάσταση σε τέτοιο βαθμό ώστε να επηρεάζεται η λειτουργικότητα του.

Σύμφωνα με το DSM-IV
300.29 Ειδική Φοβία (πρώην Απλή Φοβία)

Α. Έκδηλος και επίμονος φόβος, ο οποίος είναι υπερβολικός και παράλογος, ελκυόμενος από την παρουσία ή την πρόβλεψη της παρουσίας ειδικού αντικειμένου ή ειδικής κατάστασης (π.χ. αεροπορικά ταξίδια, ύψη, ζώα, ένεση, θέα αίματος).

Β. Η έκθεση στο φοβικό ερέθισμα προκαλεί σχεδόν πάντα μία άμεση απάντηση άγχους, η οποία μπορεί να πάρει τη μορφή μιας καταστασιακά συνδεόμενης ή ελκυόμενης Προσβολής Πανικού.
Σημείωση: Στα παιδιά το άγχος μπορεί να εκφράζεται με κλάματα, νευρικότητα, ακινητοποίηση ή προσκόλληση.

Γ. Το άτομο αναγνωρίζει ότι ο φόβος είναι υπερβολικός ή παράλογος.
Σημείωση: Στα παιδιά το στοιχείο αυτό απουσιάζει.

Δ. Η φοβική κατάσταση (ή καταστάσεις) αποφεύγεται ή υπομένετε με έντονο άγχος ή δυσφορία.

Ε. Η αποφυγή, η αγχώδης προσμονή ή η δυσφορία που συνδέονται με τη φοβική κατάσταση (ή καταστάσεις) παρεμποδίζουν σημαντικά τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου, την επαγγελματική (ή σχολική) λειτουργικότητα ή τις κοινωνικές δραστηριότητες ή σχέσεις, ή υπάρχει έκδηλη ενόχληση για την ύπαρξη της φοβίας.

ΣΤ. Σε άτομα νεότερα των 18 ετών, η διάρκεια είναι τουλάχιστον 6 μήνες.

Ζ. Το άγχος, οι Προσβολές Πανικού ή η φοβική αποφυγή που συνδέονται με το ειδικό αντικείμενο ή την ειδική κατάσταση δεν εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή, όπως Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (π.χ. φόβος βρόμικων αντικειμένων σε άτομο με ιδεοληψία σχετική με μόλυνση), Διαταραχή Μετά από Τραυματικό Στρες (π.χ. αποφυγή ερεθισμάτων συνδεόμενων με βαρύ στρεσογόνο παράγοντα), Διαταραχή Άγχους Αποχωρισμού (π.χ. αποφυγή κοινωνικών καταστάσεων εξαιτίας του φόβου της αμηχανίας), Διαταραχή Πανικού με Αγοραφοβία ή Αγοραφοβία χωρίς ιστορικό Διαταραχής Πανικού.

Προσδιορίστε τον τύπο:
Τύπος Ζωοφοβίας: αν ο φόβος εκλύεται από ζώα ή έντομα. Αυτός ο τύπος γενικά έχει έναρξη κατά την παιδική ηλικία.

Τύπος Φυσικού Περιβάλλοντος: αν ο φόβος εκλύεται από στοιχεία του φυσικού περιβάλλοντος όπως καταιγίδες, ύψη ή νερό. Αυτός ο τύπος γενικά έχει έναρξη κατά την παιδική ηλικία.

Τύπος σχετικός με Αίμα- Ένεση- Τραύμα: αν ο φόβος εκλύεται από τη θέα του αίματος ή ένα τραύμα ή από μια ένεση ή άλλη επεμβατική ιατρική πράξη. Αυτός ο τύπος είναι σε μεγάλο βαθμό οικογενής και συχνά χαρακτηρίζεται από έντονη αγγειοπαρασυμπαθητική απάντηση.

Καταστασιακός Τύπος: αν ο φόβος εκλύεται από μια ειδική κατάσταση, όπως μετακίνηση με δημόσιο μεταφορικό μέσο, σήραγγες, γέφυρες, ανελκυστήρες, αεροπορικά ταξίδια, οδήγηση ή κλειστά μέρη. Αυτός ο τύπος έχει μια διπλή κατανομή ηλικίας έναρξης με μία αιχμή στην παιδική ηλικία και άλλη αιχμή στο μέσο της τρίτης δεκαετίας (20-30 ετών). Αυτός ο τύπος φαίνεται να έχει ομοιότητες με τη Διαταραχή Πανικού Χωρίς Αγοραφοβία σε χαρακτηριστικά, όπως η αναλογία των φύλων, ο τύπος της οικογενούς συγκέντρωσης και η ηλικία έναρξης.

Άλλος Τύπος: αν ο φόβος εκλύεται από άλλα ερεθίσματα. Αυτά τα ερεθίσματα μπορούν να περιλαμβάνουν το φόβο ή την αποφυγή καταστάσεων που μπορούν να προκαλέσουν πνιγμονή, εμετό ή μετάδοση ασθένειας. Τη φοβία του ελεύθερου (κενού) χώρου (δηλ. το άτομο φοβάται ότι θα πέσει κάτω αν απομακρυνθεί από τοίχους ή άλλα μέσα στήριξης) και φόβους παιδιών για δυνατούς ήχους ή ένστολα άτομα.

Τα Συμπτώματα των Ειδικών Φοβιών

Οργανικά συμπτώματα, το άτομο όταν έρχεται αντιμέτωπο με την κατάσταση που φοβάται εμφανίζει ταχυκαρδία, εφίδρωση, τρέμουλο, γρήγορη αναπνοή, μυϊκές συσπάσεις, αδυναμία, ναυτία, ζάλη, αίσθημα πανικού.

Σε επίπεδο συμπεριφοράς, το άτομο ή προσπαθεί να απομακρυνθεί αμέσως από τη φοβική κατάσταση ή παγώνει. Συνήθως αποφεύγει εντελώς τις καταστάσεις στις οποίες υπάρχουν η πρόκειται να συναντήσει τα αντικείμενα που φοβάται.

Σκέψεις, το άτομο κάνει διαστρεβλωμένες αυτόματες σκέψεις που περιέχουν το στοιχείο της απειλής, είναι τρομακτικές και προκαλούν φόβο. Έτσι αποφεύγει την κατάσταση χωρίς να εξετάσει κατά πόσο όσα σκέφτεται είναι αντικειμενικά επικίνδυνα.


Οι Αίτιες των Ειδικών Φοβιών

Έρευνες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι μεταφέρουμε κληρονομική προδιάθεση και μπορεί αν υπάρξουν οι κατάλληλες προυποθέσεις να εκδηλώσουμε φοβίες σε καταστάσεις που είναι επικίνδυνες για την ζωή μας.
Σημαντικό ρόλο επίσης διαδραματίζουν τα έντονα και τραυματικά γεγονότα.
Στηριζόμενοι στη μίμηση, μαθαίνουμε να φοβόμαστε συγκεκριμένα αντικείμενα ή καταστάσεις παρατηρώντας τις αντιδράσεις άλλων ανθρώπων κυρίως αυτών που εμείς θεωρούμε σημαντικούς. Ακόμα, φοβόμαστε αντικείμενα ή καταστάσεις που δεν έχουμε αντιμετωπίσει προσωπικά αλλά έχουμε ακούσει άλλους να αισθάνονται αρνητικά και να τα αποφεύγουν.
Τέλος, φοβόμαστε καταστάσεις στις οποίες βιώσαμε μια δυσάρεστη εμπειρία που μας προκάλεσε έντονο τρόμο.


Η Σοβαρότητα της Κατάστασης

Όταν ο φόβος για ένα φοβικό ερέθισμα επιμένει στο χρόνο και επηρεάζει τη λειτουργικότητα του ατόμου, τότε είναι απαραίτητη η βοήθεια από ειδικό θεραπευτή.

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία των Ειδικών Φοβιών

Η ΓΣΘ βοηθά τον θεραπευόμενο να αντιμετωπίσει τα σωματικά συμπτώματα, να τροποποιήσει τις δυσλειτουργικές σκέψεις και τη συμπεριφορά αποφυγής που διαιωνίζουν τον φόβο.

Ο θεραπευτής βοηθά τον θεραπευόμενο να εντοπίσει τις αρνητικές αυτόματες σκέψεις, να ελέγξει την αντικειμενικότητα τους και να τις αντικαταστήσει με πιο ρεαλιστικές.

Ενώ ο θεραπευτής χρησιμοποιώντας την τεχνική της έκθεσης, ο θεραπευόμενος μαθαίνει να έρχεται σε επαφή με την φοβική κατάσταση ή το αντικείμενο.

Με τη συστηματική απευαισθητοποίηση, ο θεραπευόμενος έρχεται σταδιακά σε επαφή με την κατάσταση ή το αντικείμενο που προκαλεί φόβο και μέσα από την εκπαίδευση σε τεχνικές χαλάρωσης και ελέγχου αναπνοής, μειώνει την ένταση των σωματικών συμπτωμάτων του φόβου.

Λίγο πριν το τερματισμό και κατόπιν συνεννόησης με τον θεραπευόμενο, ο θεραπευτής πειραματίζεται ώστε να αξιολογήσει αν ο θεραπευόμενος έχει πλέον αποκτήσει τις κατάλληλες τεχνικές ώστε να αντιμετωπίσει μια φοβική κατάσταση στο μέλλον. Αν είναι σε θέση να το κάνει, τότε ο θεραπευτής προετοιμάζει τον θεραπευόμενο να αποχαιρετήσει την θεραπευτική διαδικασία.

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία της Κατάθλιψης

Η ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ
Κατάθλιψη είναι η ψυχική διαταραχή που επηρεάζει τόσο τη διάθεση όσο και τις σκέψεις και συνοδεύεται από σωματικά συμπτώματα κυρίως την απώλεια της ενεργητικότητας.
Το καταθλιπτικό συναίσθημα έχει μεγάλη ένταση και διάρκεια και το άτομο οδηγείται σε έκπτωση της λειτουργικότητας σε πολλούς τομείς της ζωής του.

Σύμφωνα με το DSM-IV-TR
296.2χ Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή, Μοναδικό Επεισόδιο
Α. Πέντε ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα ήταν παρόντα κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου δύο εβδομάδων και αντιπροσωπεύουν μία αλλαγή στην προηγούμενη λειτουργικότητα’ τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα είναι είτε καταθλιπτική διάθεση είτε απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης
1. καταθλιπτική διάθεση στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, καθημερινά, είτε από την υποκειμενική αναφορά είτε από την παρατήρηση των άλλων
2. έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν σε όλες τις δραστηριότητες στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, σχεδόν καθημερινά
3. σημαντική απώλεια βάρους ενώ δεν είναι σε δίαιτα ή αύξηση βάρους, και αύξηση ή ελάττωση της όρεξης σχεδόν καθημερινά
4. αϋπνία ή υπερυπνία σχεδόν καθημερινά
5. ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση σχεδόν καθημερινά
6. κόπωση ή απώλεια της ενεργητικότητας σχεδόν καθημερινά
7. αισθήματα αναξιότητας ή υπέρμετρης ή απρόσφορης ενοχής σχεδόν καθημερινά
8. ελαττωμένη ικανότητα να σκεφθεί ή να συγκεντρωθεί ή αναποφασιστικότητα σχεδόν καθημερινά
9. επανερχόμενες σκέψεις θανάτου, επανερχόμενος αυτοκτονικός ιδεασμός χωρίς συγκεκριμένο σχέδιο ή μία απόπειρα αυτοκτονίας ή ένα συγκεκριμένο σχέδιο να αυτοκτονήσει
Β. Τα συμπτώματα δεν πληρούν τα κριτήρια ενός μεικτού επεισοδίου
Γ. Τα συμπτώματα προκαλούν σημαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής, επαγγελματικής ή άλλων σημαντικών περιοχών της λειτουργικότητας
Δ. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας ή γενικής σωματικής κατάστασης
Ε. Τα συμπτώματα δεν εξηγούνται καλύτερα με Πένθος, δηλ, μετά από απώλεια αγαπημένου προσώπου τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο από 2 μήνες ή χαρακτηρίζονται από έντονη λειτουργική έκπτωση, νοσηρή ενασχόληση με αισθήματα αναξιότητας, αυτοκτονικό ιδεασμό, ψυχωτικά συμπτώματα ή ψυχοκινητική επιβράδυνση.

Τύποι Καταθλιπτικών ΔιαταραχώνΔυσθυμική Διαταραχή.Χρόνια καταθλιπτική διάθεση, η οποία βιώνεται στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, τις περισσότερες ημέρες για τουλάχιστον δύο χρόνια

Διπολική Διαταραχή Ι (μανιοκαταθλιπτική νόσος)Η παρουσία ενός ή περισσοτέρων μανιακών ή μεικτών επεισοδίων δηλαδή συνδυασμός μανιακού και καταθλιπτικού επεισοδίου

Διπολική Διαταραχή ΙΙΠαρουσία ενός ή περισσοτέρων μειζόνων καταθλιπτικών επεισοδίων που συνοδεύονται από τουλάχιστον ένα υπομανιακό επεισόδιο

Κυκλοθυμική ΔιαταραχήΧρόνια κατάσταση διαταραχής της διάθεσης που παρουσιάζει συνεχώς συναισθηματικές διακυμάνσεις

Καταθλιπτική Διαταραχή μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς
Η προεμμηνορρυσιακή δυσφορική διαταραχή, καταθλιπτικά συμπτώματα λίγες ημέρες πριν από την έναρξη της έμμηνου ρύσης
Η ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή, τα συμπτώματα δεν έχουν την ίδια βαρύτητα με αυτά της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής
Η υποτροπιάζουσα βραχεία καταθλιπτική διαταραχή, τα συμπτώματα έχουν βαρύτητα αλλά δεν επαρκούν για τη διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής
Η μεταψυχωσική καταθλιπτική συνδρομή, εμφάνιση καταθλιπτικών συμπτωμάτων ως συνέχεια ενός ψυχωσικού επεισοδίου

Τα Γενετικά Αίτια της Καταθλιπτικής Διαταραχής
Υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης κατάθλιψης όταν στενοί συγγενείς υποφέρουν από κατάθλιψη χρόνια ή βαριάς μορφής.
Έρευνες απέδειξαν ότι διάφορα γονίδια εμπλέκονται στη μεταφορά χαρακτηριστικών αυξάνοντας τις πιθανότητες το άτομο να εκδηλώσει τη διαταραχή.

Τα Βιολογικά Αίτια της Καταθλιπτικής ΔιαταραχήςΠαθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος πχ Πάρκινσον, σκλήρυνση κατά πλάκας, εγκεφαλικό επεισόδιο
Ενδοκρινείς παθήσεις πχ υποθυρεοδισμός
Λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος πχ AIDS, λοιμώδης μονοπυρήνωση
Μορφές καρκίνου πχ παγκρέατος

Γενικά βιολογικά αιτίαΦάρμακα πχ κορτιζόνη, χασίς, αλκοόλ
Η λειτουργία των νευροδιαβιβαστών πχ νοραδρεμαλίνης και σεροτονίνης

Τα Ψυχολογικά και Κοινωνικά Αίτια της Καταθλιπτικής Διαταραχής
Πρώιμες εμπειρίες που σχετίζονται με σημαντικές απώλειες τις οποίες το άτομο βίωσε με αρνητικό τρόπο καθιστούν αυτό περισσότερο ευάλωτο σε ανάλογες καταστάσεις και αυξάνουν την πιθανότητα να εκδηλώσει καταθλιπτική διαταραχή
Αρνητικά γεγονότα ζωής σε συνδυασμό με την υποκειμενική αίσθηση αδυναμίας αντιμετώπισης τους
Καταστάσεις που προκαλούν ανησυχία και διαταράσσουν την ισορροπία του ατόμου πχ απόλυση από την δουλειά
Τραυματικά γεγονότα και προβλήματα στις διαπροσωπικές σχέσεις πχ γάμος, φιλίες

Η ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣΗ Γνωσιακή- Συμπεριφορική Θεραπεία εφαρμόζεται σε ήπια ως μέτρια καταθλιπτική διαταραχή, μη ψυχωσική & μη διπολική. Προτείνεται όταν αντενδείκνυται η φαρμακευτική αγωγή ή δεν είναι αποτελεσματική ή ο θεραπευόμενος δεν επιθυμεί να πάρει φάρμακα ή ο γιατρός δεν θέλει να χορηγήσει φάρμακα γιατί θα μετατραπεί σε χρόνια χρήση.
Συμβάλει στη μείωση των ψυχολογικών συμπτωμάτων της κατάθλιψης όπως η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η έλλειψη ελπίδας, το αίσθημα ανημποριάς, τα συναισθήματα ενοχής, ο αυτοκτονικός ιδεασμός. Η μείωση της έντασης των ψυχολογικών συμπτωμάτων ενισχύει την ανακούφιση των σωματικών συμπτωμάτων.

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος/Ψυχοθεραπεύτρια

Η Γνωσιακή- Συμπεριφορική Θεραπεία του Άγχους

ΤΟ ΑΓΧΟΣ
Μια υποκειμενική κατάσταση ανησυχίας ως αντίδραση σε ποικίλες καταστάσεις που δεν περιέχουν κίνδυνο αλλά το άτομο τις βιώνει ως απειλητικές

ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ
Το άγχος είναι ένας μηχανισμός κινητοποίησης του οργανισμού σε καταστάσεις που απαιτούν την άμεση αντίδραση μας. Μας βοηθά να προσαρμοστούμε στα αρνητικά και θετικά γεγονότα. Χωρίς άγχος δεν θα επιβιώναμε στους κινδύνους. Είναι διαφορετικό για κάθε άτομο και κάθε άτομο αντιδρά διαφορετικά σε αυτό. Το ελεγχόμενο άγχος μας καθιστά παραγωγικούς και χαρούμενους.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ
Το άγχος εκδηλώνεται με συγκεκριμένα σωματικά συμπτώματα όπως είναι οι πονοκέφαλοι, η υπέρταση, οι πόνοι στο στήθος, η ξηρότητα του στόματος, οι μυϊκοί και κοιλιακοί πόνοι, ο βήχας, η δύσπνοια και το άσθμα, η αϋπνία, η εφίδρωση, η μείωση σεξουαλικής επιθυμίας ή η σεξουαλική δυσλειτουργία.
Στα ψυχολογικά συμπτώματα συναντούμε την ευερεθιστότητα, την έλλειψη ενδιαφέροντος για ζωή, το αίσθημα αποτυχίας, την ανησυχία για το μέλλον, τις δυσκολίες στη συγκέντρωση
Ενώ στις εκδηλώσεις που αφορούν την συμπεριφορά παρατηρούμε επιθετικότητα, αποφυγή δραστηριοτήτων, χρήση τοξικών ουσιών, υπερβολική κατανάλωση τροφής, απώλεια όρεξης, και ατυχήματα.

DSM-IV-TR
Αν το άγχος υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα και έχει αυξημένη ένταση τείνει να μετατραπεί σε διαταραχή άγχους


300.02 Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή
Α. Υπερβολικό άγχος και ανησυχία (φοβισμένη προσδοκία) που εμφανίζονται τις περισσότερες ημέρες μιας περιόδου τουλάχιστον 6 μηνών, για μια σειρά γεγονότων ή δραστηριοτήτων (όπως η εργασία και η σχολική επίδοση).
Β. Το άτομο αισθάνεται ότι είναι δύσκολο να ελέγξει την ανησυχία.
Γ. Το άγχος και η ανησυχία συνδέονται με τρία (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα έξι συμπτώματα (με τουλάχιστον μερικά από αυτά να είναι παρόντα τις περισσότερες ημέρες κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών).
Σημείωση: Στα παιδιά απαιτείται μόνο ένα σύμπτωμα.
1. νευρικότητα ή αίσθημα αγωνίας ή τεντωμένα νεύρα
2. εύκολη κόπωση
3. δυσκολία συγκέντρωσης ή αίσθημα ότι το μυαλό αδειάζει
4. ευεριθιστότητα
5. μυϊκή τάση
6. διαταραχή του ύπνου (δυσκολία επέλευσης ή διατήρησης του ύπνου ή ανήσυχος, μη ικανοποιητικός ύπνος)
Δ. Ο εστιασμός του άγχους και της ανησυχίας του ατόμου δεν περιορίζεται σε στοιχεία μιας διαταραχής του ‘Αξονα Ι, πχ το άγχος ή η ανησυχία δεν οφείλονται στο ότι θα έχει μια προσβολή πανικού (όπως στη διαταραχή πανικού), ότι θα νιώσει αμήχανα δημόσια (όπως στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή), ότι θα απομακρυνθεί από το σπίτι ή από στενούς συγγενείς (όπως στη διαταραχή άγχους αποχωρισμού), ότι θα βάλει βάρος (όπως στη ψυχογενή ανορεξία), ότι θα έχει πολλαπλά σωματικά ενοχλήματα (όπως στη σωματοποιητική διαταραχή)ή ότι έχει μία σοβαρή ασθένεια (όπως στην υποχονδρίαση), ενώ το άγχος και η ανησυχία δεν εμφανίζονται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια διαταραχής μετά από τραυματικό στρες.
Ε. Το άγχος, η ανησυχία ή τα σωματικά συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση των κοινωνικών, επαγγελματικών ή άλλων σημαντικών περιοχών της λειτουργικότητας.
ΣΤ. Η διαταραχή δεν οφείλεται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας (πχ ουσία κατάχρησης, φάρμακα) ή σε γενική σωματική κατάσταση (πχ υπερθυρεοειδισμός), ενώ δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια μιας διαταραχής της διάθεσης, μιας ψυχωτικής διαταραχής ή μιας διάχυτης αναπτυξιακής διαταραχής.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
Διαταραχή πανικού. Έντονος επαναλαμβανόμενος φόβος που εμφανίζεται ξαφνικά και συνοδεύεται από τα ακόλουθα συμπτώματα: δύσπνοια, ζάλη, ταχυκαρδία, εφίδρωση, αίσθημα πνιγμού, παραισθήσεις και φόβο του ατόμου ότι θα πεθάνει, θα τρελαθεί ή θα κάνει κάτι ανεξέλεγκτο.

Αγοραφοβία. Το άτομο φοβάται να βρεθεί σε μέρη ή καταστάσεις από όπου η διαφυγή είναι δύσκολη ή δεν υπάρχει δυνατότητα να έχει βοήθεια σε περίπτωση που έχει μια κρίση ή συμπτώματα πανικού. Το άτομο αισθάνεται άγχος όταν είναι έξω από το σπίτι, όταν βρίσκεται σε πλήθος, όταν στέκεται στην ουρά, όταν ταξιδεύει με αυτοκίνητο, τρένο ή λεωφορείο

Κοινωνική φοβία Έντονος και επίμονος φόβος για μια ή πολλές κοινωνικές καταστάσεις στις οποίες το άτομο θα πρέπει να κάνει κάτι ή να βρίσκεται με κόσμο. Φοβάται ότι θα δουν το άγχος του και θα ρεζιλευτεί. Υπάρχουν πολλά σωματικά συμπτώματα όπως κοκκίνισμα, εφίδρωση, ταχυκαρδία κ.ά.

Ειδικές φοβίες. Παράλογος και υπερβολικός φόβος από την παρουσία ή την αναμονή εμφάνισης ενός αντικειμένου ή μιας κατάστασης. Το άτομο γνωρίζει ότι ο φόβος του είναι παράλογος και υπερβολικός. Όταν έρχεται σε επαφή με το φοβικό ερέθισμα εμφανίζει άγχος και η ζωή του ρυθμίζεται από την αποφυγή του φοβικού ερεθίσματος.

Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Έντονες, ανεπιθύμητες και επαναλαμβανόμενες σκέψεις ή εικόνες θεωρούνται ακατάλληλες και προκαλούν έντονο άγχος. Το άτομο προσπαθεί να τις αποφύγει και να μειώσει το άγχος με άλλες σκέψεις ή πράξεις.

Διαταραχή ψυχοτραυματικού στρες. Το άτομο νιώθει έντονο άγχος ως αποτέλεσμα μιας τραυματικής εμπειρίας που βίωσε και κατά το οποίο ένιωσε τρόμο ή αίσθηση ανημποριάς. Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι η ευεριθιστότητα, καταθλιπτικό συναίσθημα, διαταραχές του ύπνου, εφιάλτες, επαναλαμβανόμενα όνειρα, αναμνήσεις του τραυματικού γεγονότος. Κάποιες φορές το άτομο δρα ή νιώθει ότι το τραυματικό γεγονός ξανασυμβαίνει και αποφεύγει κάθε είδους ερέθισμα που σχετίζεται με αυτό.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
Βιολογικές αιτίες. Μη φυσιολογικά επίπεδα νευροδιαβιβαστών στον εγκέφαλο όπως η σεροτονίνη, υπερλειτουργία του θυρεοειδή αδένα και η κληρονομικότητα του ατόμου.

Ψυχολογικές αιτίες. Τραυματικά γεγονότα στην παιδική ηλικία, οικογενειακό περιβάλλον, τρόπος ανατροφής, διάγνωση σοβαρής ασθένειας όπως καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης, πίεση.

Περιβαλλοντικές αιτίες. Έντονος τρόπος ζωής, ως τρόπος μάθησης της συμπεριφοράς των μεγαλύτερων.

Προσωπικότητα. Άτομα με συγκεκριμένους τύπους προσωπικότητας και ανικανοποίητες ψυχολογικές ανάγκες είναι πιο επιρρεπή στις αγχώδεις διαταραχές.

ΤΟ ΓΝΩΣΙΑΚΟ- ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Στηρίζεται στην επίλυση προβλημάτων, στην εστίαση σε αλλαγές κατά την θεραπευτική διαδικασία και στον σεβασμό στις επιστημονικές αξίες.

Η ΑΠΟΨΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΙΑΚΗΣ- ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ
Σύμφωνα με τις βασικές αρχές του Γνωσιακού-Συμπεριφορικού μοντέλου, οι άνθρωποι ελέγχουν τη συμπεριφορά μέσα από τις γνωστικές διαδικασίες.
Οι άνθρωποι διαφέρουν ως προς τον τρόπο που επεξεργάζονται τις πληροφορίες για τον κόσμο και διαφοροποιούνται ως προς τις πεποιθήσεις που έχουν για τον κόσμο και ως προς το περιεχόμενο των γνώσεων τους.
Οι σκέψεις μας επηρεάζουν τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά, δηλαδή ο τρόπος με τον οποίο σκεφτόμαστε ευθύνεται για τα πολύ έντονα αρνητικά συναισθήματα όταν αντιμετωπίζουμε δύσκολες και δυσάρεστες καταστάσεις στη ζωή μας
Ο τρόπος σκέψης μπορεί να ελεγχθεί και να αλλάξει. Οι αλλαγές στον τρόπο σκέψης μπορούν να επιφέρουν τις επιθυμητές αλλαγές στο συναίσθημα και τη συμπεριφορά.

ΤΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥ
Ο θεραπευόμενος έχει ένα αρνητικό τρόπο σκέψης που περιέχει το στοιχείο της απειλής για τον ευατό του, τον κόσμο και το μέλλον.
Ο αρνητικός τρόπος σκέψης αυξάνει το άγχος και το άγχος αυξάνει τις αρνητικές σκέψεις.
Οι αρνητικές σκέψεις βοηθούν τον θεραπευόμενο να πιστέψει ότι τα πράγματα δεν θα πάνε καλά και δεν θα καταφέρει να λάβει βοήθεια υιοθετώντας συμπεριφορές που δεν τον βοηθούν να αντιμετωπίσει το άγχος.

Η ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ
Εδραίωση της σχέσης και συμμαχίας, εξήγηση του σκεπτικού της θεραπείας. Ο θεραπευτής οφείλει να ενισχύσει τον θεραπευόμενο να αισθανθεί ασφαλής στη θεραπευτική διαδικασία.

Εισαγωγή & εξοικείωση με τη διαταραχή. Αναφορά στη συχνότητα, τα συμπτώματα, τις αιτίες την ψυχοθεραπευτική/ φαρμακευτική θεραπεία της αγχώδους διαταραχής, ενστάλαξη ελπίδας. Τρόποι διαχωρισμού των βοηθητικών και μη βοηθητικών ανησυχιών, παρατήρηση και ανάλυση του πλέον σημαντικού επεισοδίου άγχους που θα αποτελέσει μέσο σύγκρισης της προόδου του πελάτη

Στοχοθεσία των αλλαγών, τι επιδιώκει ο θεραπευόμενος από την θεραπεία σχετικά με το πρόβλημα του

Συμπεριφορικοί χειρισμοί. Ο θεραπευτής εκπαιδεύει τον θεραπευόμενο σε συγκεκριμένες τεχνικές οι οποίες είναι ικανές να οδηγήσουν στον έλεγχο των επιπέδων του άγχους.
Διαφραγματική αναπνοή & Χαλάρωση
Απόσπαση της προσοχής
Έκθεση αρχικά σε νοητικές καταστάσεις
Εκπαίδευση στη διεκδικητική συμπεριφορά
Επίλυση προβλημάτων
Οργάνωση χρόνου

Γνωσιακή αναδόμηση.
Ο θεραπευτής και ο θεραπευόμενος συνεργάζονται για να εντοπίσουν τα δυσλειτουργικά σχήματα και τον τρόπο σκέψης και να τα αντικαταστήσουν με περισσότερο λειτουργικά

Επιτήρηση της προόδου και διαρκής αξιολόγηση των επιδιωκόμενων συμπεριφορών

Τερματισμός. Αφού έχουν επιτευχθεί οι στόχοι της θεραπευτικής διαδικασίας, ο θεραπευτής έισάγει τον θεραπευόμενο στις αναμνηστικές συνεδρίες ώστε να καταλήξουν στον ομαλό τερματισμό της θεραπευτικής συνεργασίας.

Βασιλική Βενέτη
Κλινική Ψυχολόγος/Ψυχοθεραπεύτρια